儿童闭塞性细支气管炎的诊治

最近我们呼吸组收了这样一个孩子，第一次和侯老师一起直接治疗这样的病人，学了很多。

今天上午会诊一名患儿，患儿男，1岁8月，1周前在我院小儿外科行腹股沟疝手术，术后出现呼吸道感染，患儿出现咳嗽、气喘。询问得知患儿生后8月时发生咳嗽、气喘，在我市***医院治疗效果不好，后转到北京**医院就诊，诊断为“闭塞性支气管炎”经过治疗病情减轻，出院后建议长期吸入治疗，目前患儿已经空气压缩泵雾化吸入布地奈德(1mg/d)8月，患儿妈妈说由于需要雾化吸入，孩子无论走到那里都要带上雾化机，实在是太不方便了。今转载北京儿童医院赵顺英老师的“闭塞性细支气管炎诊断和治疗”一文，供大家学习。

闭塞性细支气管炎为小气道炎症性损伤相关的气流阻塞综合征。其气道的病理改变是狭窄性毛细支气管炎(constrictive bronchiolitis)和增殖性毛细支气管炎(proliferative bronchiolitis)。儿科BO 以病毒性感染为主要病因，也可能与其他病原体感染或严重皮肤黏膜过敏性疾病、胶原病、移植物抗宿主反应、吸入有毒物质及药物的副反应有关。

1、病因和发病机制

BO 有 特发性和继发性，在儿科多为继发性，常见病因如下。

(1)吸人因素:如毒气、异物、胃一食管反流(GER)等。

(2)感染因素:①病毒，包括腺病毒(3，7，21 N+1)、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒A和B型及麻疹病毒； ②细菌，包括金黄色葡萄球菌、B族溶血性链球菌、肺炎链球菌；③肺炎支原体；

(3)结缔组织疾病如类风湿性关节炎、渗出性多型性红斑(SJS )、系统性红斑狼疮、皮肌炎；

(4)组织器官移植后，骨髓移植、心肺移植；

(5)支气管肺发育不良(BPD)、先天性心脏病、囊性纤维化；

(6)药物。目前认 为 BO的发生是各种原因导致的上皮细胞损伤，由于免疫反应介导，上皮细胞在修复过程中发生炎症反应和纤维化

2、病理表现

BO粘膜下或外周炎性细胞浸润和纤维化致管腔狭窄，而管腔内无肉芽组织形成。轻时仅在细支气管粘膜、粘膜下和管壁外周有轻度炎性细胞浸润，细支气管上皮细胞可坏死。随着病变进展，管壁胶原组织产生，逐渐发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时管腔可完全闭塞。支气管狭窄、闭塞后气体吸收，使肺萎陷，分泌物滞留继发感染，导致支气管扩张。由于闭塞性细支气管炎的病理特点是管外瘢痕形成引起管腔缩窄，而非管腔内阻塞，因此又称缩窄性细支气管炎(constrictive bronchiolitis)。增殖 性 细支气管炎:病理特点是肉芽组织在气道内生长呈息肉状，主要累及呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡，肉芽组织包括细胞和富含蛋白多糖的基质。

3、临床表现

BO 起 病为亚急性或慢性，进展可迅速。儿童BO通常继发于呼吸道感染，理论上任何下气道感染都可能导致BO，最常见触发BO的疾病是急性病毒性细支气管炎，约1％的患儿在急性病毒性细支气管炎之后发展成BO。主要表现为持续喘息、咳嗽、呼吸困难。常发生于呼吸道感染症状改善后不久，SJS并发的BO一般发生在病程的5a至10个月，可有1/3的SJS患儿并发此病。毒气吸入后发生的BO约在吸人1周左右出现症状。体检双肺出现喘鸣音和高调的吸气中期干鸣音。一般不会出现柞状指。我院诊 治的病例以感染后BO为主。多数病例发生于麻疹病毒合并肺炎以及肺炎支原体肺炎后，越来越多的病例发生于呼吸道合胞病毒细支气管炎后。其中有3例在SJS病程中并发，2例分别发生于吸人毒性气体后和骨髓移植后。主要症状为持续喘息、咳嗽。应用支气管扩张剂喘息无明显缓解，长期吸人或静脉应用激素，喘息不能控制。

4、影像学表现

4.1 X线表现肺过度充气，血管纹理变细，磨玻璃样改变，可有弥漫的结节状或网状结节状阴影，无浸润阴影。

4.2 高分辨CT(HRCT) 具有特征性的改变，可显示直接征象和间接征象。直接征象:外周细支气管壁增厚，细支气管扩张伴分泌物滞留，表现为小叶中心性支气管结节影。间接征象:外周细支气管扩张、肺膨胀不全、肺密度明显不均匀，高通气与低通气区混合(称镶嵌形式，也称马赛克灌注)、空气滞留征。这些改变主要在双下肺和胸膜下。

5.1辅助检查肺功能常为阻塞性通气功能障碍，属于不可逆性，可逆试验呈阴性反应。

5.2血气分析严重者出现低氧血症。

5.3白细胞总数可增加，分类多正常。血沉(ESR)可升高。

6、诊断

肺活 检 是诊断BO的金标准。但随着对BO的研究，目前认为在一些诱因如吸人损伤、药物、病毒、肺炎支原体、一些细菌感染之后，出现持续咳嗽和喘息或呼吸困难，胸部HRCT检查有典型表现如马赛克征、气体闭陷征、外周支气管壁增厚和扩张等，可临床诊断。HRCT是重要的无创性诊断手段。但值得注意的是，BO的胸部X线片可以正常，或仅有通气过度、外周血管纹理增多、散在的结节或网状结节影，如果不仔细观察胸片，容易漏诊。根据我们的经验，以下线索提示B0，(1 )患儿存在诱发因素；(2)症状持续，尤其是喘息，对支气管扩张剂治疗无反应。故怀疑本病时，无论胸片是否正常，应及时进行胸部HRCT检查。

7、鉴别诊断

7.1 哮喘 BO和哮喘均可发生于呼吸道合胞病毒感染或重症肺炎之后，均有喘息表现，并且BO胸片多无明显异常，或仅表现为过度通气，易误诊为哮喘。另外，有文献报道，我们也在工作中发现哮喘患儿胸部HRCT检查时，可以出现轻微的磨玻璃样影或马赛克征，易误诊为BO。可根据喘息对支气管扩张剂和激素的治疗反应、过敏性疾病史或家族史、HRCT的表现等对这两种疾病进行鉴别。

7.2 BOOP发病诱因和临床表现与BO相似，但影像学表现不同，BOOP主要表现为双肺有斑片影。BOOP的肺功能多为限制性障碍。最可靠的鉴别依据是病理检查，BO为管外瘢痕引起缩窄，而BOOP为管腔内肉芽组织阻塞。

7.3 弥漫性泛细支气管炎 绝大多数弥漫性泛细支气管炎患者有鼻窦炎，胸部HRCT显示双肺弥漫性小叶中心性结节状和支气管扩张，而非马赛克征和气体闭陷征。

8、治疗

目前尚无特效治疗。对激素的应用存在争议。鉴于BO发病机制由免疫反应介导，多种炎症因子参与，近年我们根据患儿的病情，早期给予甲基泼尼松龙或泼尼松治疗，使一些患儿的临床症状和肺功能改善，HRCT表现明显好转。国外文献报道大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗骨髓移植后的BO患儿，临床症状消失，肺功能稳定。根据小剂量大环内脂类药物有抗炎作用以及多种炎症因子参与BO发病，文献报道一些BO患者经大环内脂类药物治疗，临床症状和肺功能改善。应用支气管扩张剂平喘，合并感染时可使用抗生素。

9、预后

综合国外文献，BO的预后较差，有的死于进行性呼吸衰竭，多数病例遗留肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张。我们观察到未及时使用激素的BO病例，几乎均遗留肺过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张，症状持续，并伴有间断的呼吸道感染，肺功能逐渐恶化。使用激素治疗的病例目前仍在随访中。